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Der Personensorgeberechtigte (in der Regel die Eltern)
Vorname
Nachname
Straße
PLZ
Ort
Telefon
Übertrag gemäß §2 Abs. 2 Nr. 2 Jugendschutzgesetz die Aufgabe der Personensorge für seinen/er minderjährigen Sohn / Tochter
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Für die Dauer des Aufenthalts auf nachgenannte "geeignete" volljährige Person (Aufsichtspflichtiger min. 21 Jahre)
Vorname
Nachname
Straße
PLZ
Ort
Geburtsdatum
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